Warfarin Sodium e Disfunção renal

• Nome genérico: warfarin
• Formas farmacêuticas: não
• Outras marcas: Coumadin, Jantoven

Tratamento e prevenção secundária do tromboembolismo venoso (TVP e/ou PE).

Iniciar concomitantemente com um anticoagulante parenteral (por exemplo, uma heparina de baixo peso molecular [LMWH], heparina [referindo-se ao longo desta monografia para unfractionated heparina], fondaparinux). Sobreposição parenteral e oral terapia anticoagulante para ≥5 dias e até um estábulo INR ≥2 tem sido mantida ≥24 horas, em seguida, descontinuar o anticoagulante parenteral.

A terapia anticoagulante geralmente não é recomendado para o tratamento de isolados de TVP distal, a menos que os sintomas são graves e há um risco para trombo extensão.

O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda uma intensidade moderada de anticoagulante (INR alvo de 2,5, gama 2-3) para a maioria dos pacientes com TVP ou PE.

Duração apropriada do tratamento determinado por fatores individuais (por exemplo, a localização do trombo, presença ou ausência de fatores precipitantes, presença de câncer, o paciente do risco de sangramento). Para a maioria dos casos de tromboembolismo venoso, um mínimo de 3 meses de terapia anticoagulante é recomendado. A longo prazo anticoagulação (>3 meses), pode ser considerado em pacientes selecionados (por exemplo, aqueles com idiopática [não provocados] TVP ou PE que estão em baixo risco de sangramento, o câncer de pacientes com TVP ou PE). (Ver Dosagem sob a Dosagem e Administração.)

Varfarina geralmente é o preferido anticoagulante de longo prazo para tratamento do tromboembolismo venoso em pacientes sem câncer; no entanto, em pacientes com câncer, ACCP sugere a utilização de um LMWH sobre a varfarina, devido a alguns fatores, tais pacientes que podem afetar a terapia com varfarina (por exemplo, possível redução da resposta à varfarina, interações medicamentosas, necessidade de procedimentos invasivos que necessitam de reversão da anticoagulação).

Utilizados em pacientes pediátricos com TVP ou PE. LMWHs ou heparina geralmente recomendados para tanto inicial e continuada de tratamento do tromboembolismo venoso em crianças; no entanto, a varfarina pode ser indicada em algumas situações (por exemplo, recorrente idiopática tromboembolismo venoso).

Tratamento e prevenção secundária de eventos tromboembólicos venosos secundária ao uso de acesso venoso central, dispositivos (CVAD) em crianças. Remover afetados CVAD se não mais funcionar ou necessário; no entanto, se CVAD necessário, ACCP sugere dando anticoagulantes até o cateter é removido. Depois do período inicial de 3 meses de terapia, pode considerar o uso profilático de dose da varfarina (INR alvo de 1.5–1.9); no entanto, doses terapêuticas, pode ser necessária se recorrentes de tromboembolismo ocorre.

Prevenção de pós-operatório de tromboembolismo venoso em pacientes submetidos à artroplastia de quadril ou joelho-cirurgia de substituição de quadril ou-cirurgia de fratura.

ACCP recomenda rotina thromboprophylaxis (com um farmacológicos e/ou método mecânico) em todos os doentes submetidos a grande cirurgia ortopédica (anca ou do joelho cirurgia de substituição, hip-cirurgia de fratura). Continuar thromboprophylaxis por pelo menos 10 a 14 dias e, possivelmente, até 35 dias após a cirurgia.

Vários agentes antitrombóticos (por exemplo, LMWHs, fondaparinux, baixa dose de heparina, varfarina, ácido acetilsalicílico) recomendado pela ACCP para farmacológico thromboprophylaxis em doentes submetidos a grande cirurgia ortopédica. Embora LMWHs geralmente preferidos, outros agentes (por exemplo, varfarina) pode ser considerada se um LMWH não está disponível ou não pode ser usado (por exemplo, em pacientes com heparina-trombocitopenia induzida [BATER], ou aqueles que se recusam ou são cooperante com sub-Q injeções).

Ao selecionar um adequado thromboprophylaxis regime, considere fatores como eficácia relativa, o risco de sangramento, de logística, e de conformidade.

Prevenção de avc e embolia sistêmica em pacientes com fibrilação atrial. ACCP, ACC, AHA, a American Stroke Association (ASA), e outros especialistas recomendam a terapia antitrombótica (por exemplo, varfarina, aspirina) em todos os pacientes com nonvalvular fibrilação atrial (por exemplo, fibrilação atrial, na ausência de estenose mitral reumática, uma prótese de válvula cardíaca ou reparo da válvula mitral), que são considerados de risco aumentado de acidente vascular cerebral, a menos que tal terapia é contra-indicada.

A escolha da terapia antitrombótica é baseado em paciente de risco para avc e sangramento. Em geral, a terapia anticoagulante oral (tradicionalmente varfarina) é recomendada em pacientes que têm um risco moderado a alto para o avc e aceitavelmente baixo risco de sangramento, enquanto que a aspirina ou a terapia antitrombótica pode ser considerada em pacientes com baixo risco de acidente vascular cerebral. Os pacientes considerados em risco aumentado de avc geralmente incluem aqueles com idade avançada (por exemplo, ≥75 anos), história de hipertensão, diabetes mellitus ou insuficiência cardíaca congestiva. Além disso, estudos de base populacional, sugerem que o sexo feminino é um fator de risco importante para o avc em pacientes com fibrilação atrial, particularmente em pacientes com ≥75 anos de idade.

AHA) e ASA de estado que a anticoagulação oral não é recomendado em mulheres ≤65 anos de idade com fibrilação atrial e sem outros fatores de risco; em vez disso, antiplaquetários terapia é uma opção razoável no selecionado de baixo risco as mulheres.

Em pacientes com fibrilação atrial com risco aumentado de acidente vascular cerebral que não podem tomar ou não tomar anticoagulantes orais, por motivos de preocupações sobre o sangramento importante (por exemplo, aqueles com dificuldade de manter estável INRs, questões de conformidade, restrições alimentares, limitações de custo), a terapia de combinação com clopidogrel e aspirina em vez de aspirina sozinha é recomendado.

Agentes antiplaquetários pode ser utilizado em combinação com a terapia com varfarina em pacientes selecionados que têm a coexistência de condições que autorizam o uso de antiplaquetários terapia (por exemplo, aqueles com a recente colocação de uma transendococárdica stent, aqueles com síndrome coronariana aguda).

AHA) e ASA de estado que o apixaban, dabigatrana, ou o rivaroxaban pode ser uma alternativa útil à varfarina na prevenção de acidente vascular sistêmica tromboembolismo em mulheres selecionadas com paroxística ou permanente de fibrilação atrial e de certos fatores de risco que não têm uma prótese de válvula cardíaca ou hemodinamicamente importantes válvula de doença grave, insuficiência renal (depuração de creatinina <15 mL/minuto), menor peso corporal (<50 kg), ou doença hepática avançada (dificuldade de linha de base de coagulação, função). Varfarina geralmente deve ser o tratamento de escolha em pacientes com insuficiência renal grave pendentes resultados clínicos de dados com o não-antagonista da vitamina K anticoagulantes orais em tais pacientes.

Especialistas sugerem gerenciamento de terapia antitrombótica em doentes com flutter atrial, da mesma maneira como em pacientes com fibrilação atrial.

Prevenção de embolização em pacientes submetidos a farmacológicas ou cardioversão elétrica da fibrilação atrial.

ACCP e outros especialistas recomendam que os pacientes com fibrilação atrial com duração >48 horas ou de duração desconhecida que são submetidos a cardioversão eletiva receber terapêutica de anticoagulação (por exemplo, geralmente com a varfarina) ≥3 semanas antes da cardioversão; em alternativa, a ecocardiografia transesofágica (ETE)-abordagem orientada pode ser usado. Após cardioversão bem sucedida, todos os pacientes devem receber terapêutica de anticoagulação por ≥4 semanas.

Os especialistas sugerem a mesma abordagem para thromboprophylaxis em doentes submetidos a cardioversão de fibrilação atrial, flutter, como o utilizado em pacientes com fibrilação atrial.

Prevenção de tromboembolismo associado com vários tipos de doença cardíaca valvular, em combinação com ou como uma alternativa para a baixa dose de aspirina; avaliar o risco de tromboembolismo versus risco de sangramento quando determinam a escolha de terapia antitrombótica.

A anticoagulação com varfarina (INR 2-3) é recomendada em pacientes com doença da válvula mitral reumática e simultâneas de fibrilação atrial, esquerda trombo atrial, ou uma história de embolia sistêmica.

ACCP sugere anticoagulação com varfarina em pacientes com doença da válvula mitral reumática e normal do ritmo sinusal, que têm um diâmetro do átrio esquerdo >5, 5cm devido ao seu alto risco de desenvolvimento de fibrilação atrial.

Varfarina também recomendado pela ACC e AHA para a prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes selecionados com prolapso da válvula mitral e um histórico de acidente vascular cerebral que têm concomitante de fibrilação atrial, regurgitação da válvula mitral, ou para a esquerda trombo atrial.

Geralmente não deve iniciar a terapia antitrombótica em doentes com endocardite infecciosa envolvendo um nativo da válvula, devido ao risco de graves (por exemplo, intracerebral) hemorragia e a falta de eficácia documentada. Em pacientes com prótese de válvula que já estão recebendo varfarina, ACCP sugere temporária interrupção da droga se endocardite infecciosa desenvolve e reinitiation de terapia, uma vez que procedimentos invasivos não é mais necessário e paciente é estabilizado, sem sinais de complicações neurológicas.

Utilizada em um número limitado de pacientes submetidos percutânea de balão mitral valvotomy para impedir que a esquerda atrial, embolia.

Utilizado para reduzir a incidência de tromboembolismo (por exemplo, acidente vascular cerebral) em pacientes com prótese mecânica ou biológica válvulas do coração.

O risco de embolia sistêmica superior com mecânica versus bioprosthetic válvulas, mais com a primeira geração de mecânica (por exemplo, gaiolas de esferas, gaiolas do disco) válvulas versus mais recente mecânica (por exemplo, bileaflet, Medtronic Hall de inclinação do disco) válvulas, mais com >1 prótese de válvula, e superior com prótese mitral versus válvulas aórtica; o risco também aumenta na presença de fibrilação atrial.

A longo prazo a terapia com varfarina necessária em todos os pacientes com válvulas cardíacas mecânicas devido a associado um elevado risco de tromboembolismo.

A anticoagulação com varfarina também sugerido em pacientes com valva mitral, bioprosthetic válvulas, pelo menos durante os primeiros 3 meses após a válvula de inserção. Em pacientes com da bioprosthetic válvulas que estão em ritmo sinusal e não têm outras indicações para a terapia com varfarina, aspirina geralmente sugeridas para a primeira (por exemplo, primeira 3 meses após a válvula de inserção) e de longo prazo de terapia antitrombótica. No entanto, a longo prazo, a terapia com varfarina (INR de 2,5, gama 2-3) pode ser indicada em alguns pacientes com bioprosthetic válvulas cardíacas que têm outros fatores de risco para tromboembolismo (por exemplo, fibrilação atrial, antes de tromboembolismo, disfunção ventricular esquerda, estados de hipercoagulabilidade).

Em geral, alvo de INR de 2,5 (faixa de 2-3) é sugerido em pacientes com aórtica valvar mecânica, enquanto destino de INR de 3 (intervalo de 2,5 a 3,5) é recomendado em pessoas com uma mecânica da válvula mitral. Uma maior intensidade de anticoagulação com varfarina, também pode ser considerada em pacientes com aórtica e mitral válvulas mecânicas.

ACCP recomenda a adição de dose baixa de aspirina (por exemplo, de 50 a 100 mg por dia) para a terapia com varfarina em todos os pacientes com válvulas cardíacas mecânicas que estão em baixo risco de sangramento. A terapia de combinação também pode ser necessária em alguns pacientes com bioprosthetic válvulas (ou seja, aqueles com fatores de risco adicionais para a trombose).

Usado para a prevenção secundária para reduzir o risco de morte, recorrente MI, e de eventos tromboembólicos, tais como acidente vascular cerebral ou embolização sistêmica após aguda STEMI.

Em geral, antiplaquetários terapia é o preferido de anticoagulantes para a prevenção secundária e a redução do risco em pacientes com aterosclerose, incluindo aqueles com aguda STEMI; no entanto, a varfarina (em combinação com dose baixa de aspirina) pode ser indicada em pacientes selecionados (por exemplo, aqueles com fibrilação atrial, prótese de válvula cardíaca, trombo ventricular esquerda, ou concomitante de doença venosa tromboembólica).

O fabricante e outros especialistas recomendam a terapia com varfarina (INR alvo 2-3) em conjunto com dose baixa de aspirina (≤100 mg por dia) para ≥3 meses seguintes aguda STEMI em pacientes de alto risco (por exemplo, aqueles com grandes anterior MI, substancial insuficiência cardíaca, intracardíacos trombo visível na ecocardiografia transtorácica, fibrilação atrial, história anterior de evento tromboembólico). Triplo terapia com varfarina, dose baixa de aspirina e clopidogrel é sugerido em alguns pacientes (por exemplo, aqueles com ântero-MI e do ventrículo esquerdo trombo que se submetem a artéria coronária colocação de stent).

A anticoagulação Oral com varfarina ou uma das não-antagonista da vitamina K anticoagulantes orais (por exemplo, o apixaban, dabigatrana, o rivaroxaban) é recomendado para a prevenção secundária de embolia cerebral em pacientes com Aits ou acidente vascular cerebral isquêmico e simultâneas de fibrilação atrial, desde que não existem contra-indicações.

A anticoagulação com varfarina também é recomendada para a prevenção de avc recorrente em pacientes de alto risco para o recorrente embolia cerebral de outros cardíaca fontes (por exemplo, próteses de válvulas cardíacas mecânicas. ântero-MI e do ventrículo esquerdo trombo).

Agentes antiplaquetários geralmente preferidos sobre anticoagulação oral para prevenção secundária de noncardioembolic avc em pacientes com história de avc isquêmico ou AIT.

ACCP, AHA, e ASA, em geral, recomendamos a anticoagulação oral com varfarina seguinte inicial da terapia com heparina ou um LMWH em pacientes com aguda venosa cerebral trombose do seio. AHA, e ASA, recomendamos pós-parto, a anticoagulação com varfarina (INR alvo de 2-3) como uma alternativa para LMWH por pelo menos 6 semanas (de um total de duração mínima de 6 meses da terapia anticoagulante) seguinte LMWH o tratamento durante a gravidez em mulheres com venosa cerebral trombose do seio. A varfarina é sugerido pela ACCP como uma opção de longo prazo anticoagulação em crianças com arterial, acidente vascular cerebral isquêmico associado com a dissecção ou acidentes vasculares cerebrais cardioembólicos causa. Varfarina também tem sido utilizado em crianças com venosa cerebral trombose do seio que não têm substancial hemorragia intracraniana.

Tem sido usado em certos pacientes com a doença arterial obstrutiva periférica. No entanto, a ACCP geralmente recomenda o uso de agentes antiplaquetários (aspirina ou clopidogrel) para o ensino primário ou secundário de prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes com doença arterial periférica.

Indeterminado, a anticoagulação com varfarina recomendado pela ACCP em todos os pacientes com doença tromboembólica pulmonar a hipertensão.

Pode ser usado como acompanhamento de terapia após o tratamento inicial com um nonheparin anticoagulantes (por exemplo, lepirudin, argatroban) em pacientes com SUCESSO. Sobrepor-se a terapia com varfarina e nonheparin anticoagulante para ≥5 dias e até desejado INR foi alcançado.

Não iniciar a varfarina em pacientes com HIT até substancial de plaquetas recuperação ocorre (por exemplo, contagem de plaquetas ≥de 150.000/mm3); em pacientes que já estão recebendo varfarina na hora de ACERTAR o diagnóstico, a ACCP sugere que a administração de vitamina K. (Ver Necrose em Atenção.)